La siguiente es una declaración conjunta de la Federación Mundial de Hemofilia (FMH), el Consorcio Europeo de Hemofilia (EHC) y la National Hemophilia Foundation (NHF).
Con la autorización de comercialización de los primeros productos de terapia génica basados en vectores VAA para la hemofilia A y B, los pacientes, sus cuidadores y profesionales de la salud tienen que considerar muchos elementos al evaluar los beneficios y riesgos en el contexto de marcos de toma de decisiones compartidas.1,2,3,4 Uno de los elementos más importantes del proceso de toma de decisiones es el estado de los anticuerpos de una persona contra los VAA. Si bien tanto el valoctocogene roxaparvovec (Roctavian, AAV5-Factor VIII) como el etranacogene dezaparvovec (Hemgenix, AAV5-Factor IX) utilizan la cápside del vector AAV5 para la administración e integración de transgenes,5,6 una diferencia notable respecto de su implementación en la práctica clínica es la disponibilidad de un ensayo de anticuerpos AAV5 de diagnóstico complementario (CDx) para el primero para ayudar a fundamentar las conversaciones con los pacientes sobre el beneficio-riesgo.
Los anticuerpos contra VAA existen de forma natural en muchos individuos por la exposición previa a uno o más VAA presentes en la naturaleza. Si bien el VAA no causa ninguna enfermedad conocida en seres humanos, se desarrolla una respuesta inmune de anticuerpos tras la exposición a ese adenovirus. Si bien el vector vírico adenoasociado de la terapia génica no contiene ninguno de los genes virales presentes en los VAA naturales, el recubrimiento de la cápside del vector no cambia, y las personas pueden tener anticuerpos que neutralizan e impiden que funcione la terapia génica con VAA. Por lo tanto, se efectuaron pruebas de detección de anticuerpos contra VAA para muchos ensayos clínicos de terapia génica basada en VAA, y se excluyó a los participantes con anticuerpos contra los VAA de la mayoría de los programas terapéuticos con VAA.
Para los pacientes que consideran usar valoctocogene roxaparvovec, se ha aprobado un ensayo de CDx de anticuerpos totales anti-AAV5 para su uso con valoctocogene roxaparvovec que tiene marcado CE en Europa. Esta exigencia forma parte de la licencia de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) antes del tratamiento.7 Se ha presentado una solicitud de aprobación previa a la comercialización (PMA) para el mismo ensayo ante la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA). La FMH, el EHC y la NHF instan a las respectivas autoridades sanitarias a garantizar un nivel similar de evaluación para el valoctocogene roxaparvovec cuando se complete la revisión y evaluación de aprobación de este producto en los Estados Unidos.
En los ensayos clínicos de etranacogene dezaparvovec, se inscribieron pacientes con o sin anticuerpos neutralizantes contra AAV5. Según los resultados del estudio, los pacientes con un título positivo de anticuerpos anti-AAV5 (<1:678) respondieron bien a la terapia génica, con niveles medios de actividad del factor IX en el mismo rango, pero numéricamente más bajos en comparación con aquellos sin anticuerpos anti-AAV5 neutralizantes.8 No se observó respuesta en paciente con un título alto de AAV5 (1:3212). Sobre la base del estudio de Fase 3, la FDA y la EMA han solicitado una evaluación adicional de los anticuerpos neutralizantes en pacientes con hemofilia B, particularmente en pacientes con títulos altos. Mientras tanto, los datos del estudio de Fase 3 sugieren que el límite superior para pacientes con hemofilia B que deseen hacer tratamiento con etranacogene dezaparvovec deben ser un título de 1:700, hasta que se disponga de más datos que indiquen la eficacia en pacientes con títulos por encima de este umbral. Para etranacogene dezaparvovec, apoyamos la utilización del ensayo disponible utilizado en estudios clínicos, a fin de facilitar una conversación fundamentada entre pacientes y médicos con respecto a los beneficios y riesgos del tratamiento, hasta el momento en que se disponga de un ensayo validado.
La FMH, el EHC y la NHF consideran que se debería exigir la evaluación del título de anticuerpos contra AAV5 de un paciente con hemofilia antes de iniciar el tratamiento. Los esfuerzos deberían apuntar a minimizar el riesgo de falta de respuesta o respuesta terapéutica subóptima, o de poner en peligro las oportunidades futuras de una terapia génica basada en VAA para un paciente. Según donde se encuentren los pacientes, difieren las expectativas y los requisitos reglamentarios en cuanto a la posibilidad de que estos ensayos estén disponibles para ellos.
En el futuro, solicitamos que todos los desarrolladores y encargados de la reglamentación de terapia génica se aseguren de que se disponga de un ensayo apropiado para evaluar los títulos de anticuerpos para las terapias génicas basadas en VAA en el momento de la autorización de comercialización.
1 Primera terapia génica para tratar hemofilia A grave. Agencia Europea de Medicamentos. Comunicado de prensa, 24 de junio de 2022. https://www.ema.europa.eu/en/news/first-gene-therapy-treat-severe-haemophilia
2 Primera terapia génica para tratar la hemofilia B grave. Agencia Europea de Medicamentos. Comunicado de prensa, 16 de diciembre de 2022. https://www.ema.europa.eu/en/news/first-gene-therapy-treat-haemophilia-b
3 La FDA aprueba la primera terapia génica para tratar a adultos con hemofilia B. U.S. Food and Drug Administration. Comunicado de prensa, 22 de noviembre de 2022. https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-approves-first-gene-therapy-treat-adults-hemophilia-b
4 Wang M, Negrier C, Driessler F, Goodman C, Skinner MW. Recorrido del paciente con terapia génica para la hemofilia: Preguntas y respuestas para la toma de decisiones compartidas. Preferencia y cumplimiento del paciente. 2022;16:1439-1447. https://doi.org/10.2147/PPA.S355627
5 Mahlangu J, Kaczmarek R, von Drygalski A y colaboradores. Resultados a dos años del tratamiento con Valoctocogene Roxaparvovec para Hemofilia A. New England Journal of Medicine. 2023;388(8):694-705. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2211075
6 Pipe SW, Leebeek FWG, Recht M y colaboradores. Terapia génica con Etranacogene Dezaparvovec para la hemofilia B. New England Journal of Medicine. 2023;388(8):706-718. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2211644
7 Agencia Europea de Medicamentos. Informe público europeo de evaluación de Roctavian. Último acceso: 7 de marzo de 2023. https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/roctavian-0
8 Agencia Europea de Medicamentos. Informe público europeo de evaluación de Hemgenix. Último acceso: 7 de marzo de 2023. https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/hemgenix